八年磨一劍，2024中國NSTE-ACS指南煥新：替格瑞洛抗栓首選地位更加穩固！

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全新NSTE-ACS指南重磅釋出，冠心病治療邁入新時代！

時隔八年，備受矚目的《非ST段抬高型急性冠脈綜合徵（NSTE-ACS）診斷和治療指南（2024年）》（以下簡稱“新指南”）[1]於2024年6月21日正式發表。該指南參考國際最新指南並結合我國國情以及臨床實踐經驗進行了更新，旨在推進我國NSTE-ACS的規範化管理。正值第二十八屆東北心血管病大會（NCC 2024）於2024年6月20-23日在瀋陽召開，“中華醫學會雜誌社”特邀業內權威專家參加本次NSTE-ACS指南解讀會，一同見證冠心病治療理念更新的歷史性時刻。

圖1 《中華心血管病雜誌》指南解讀會現場

診斷評估新篇章：

NSTE-ACS指南更新要點概覽

新指南在多個方面進行了重要更新，新增36條推薦意見，修訂25條意見，重點涵蓋了危險分層策略、抗栓治療、有創治療、合併疾病處理以及長期管理等多個環節（見表1）。

表1 《NSTE-ACS診斷和治療指南（2024年）》[1]重點更新內容

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NSTE-ACS指南強化替格瑞洛在ACS抗栓治療中的首選地位

在抗血小板治療方面，2024新版NSTE-ACS指南將阿司匹林和替格瑞洛組成的雙聯抗血小板治療（DAPT）推薦為NSTE-ACS患者的標準治療策略。這意味著，替格瑞洛的地位迎來了歷史性的飛躍。在2016年的NSTE-ACS指南[2]中，替格瑞洛曾與氯吡格雷是同等級別的推薦；八年來證據不斷湧現，歐美更新多部指南，2024年新版指南則賦予了替格瑞洛無可爭議的首選地位，僅在替格瑞洛禁忌、難以獲得或患者無法耐受的情況下，才考慮氯吡格雷作為替代方案。

此前，關於ACS患者的DAPT治療方案，我國《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷和治療指南（2019）》[3]《急性冠脈綜合徵急診快速診治指南（2019）》[4]《冠心病雙聯抗血小板治療中國專家共識（2021）》[5]等指南/共識一致建議P2Y12受體抑制劑應首選替格瑞洛，僅考慮將氯吡格雷作為替格瑞洛無法使用時的替代方案。

本次《NSTE-ACS診斷與治療指南（2024年）》[5]對DAPT的修訂與此前STEMI等指南保持一致方向。不論是NSTE-ACS患者還是STEMI患者（二者統稱為ACS），在抗血小板治療時應遵循指南推薦，標準DAPT方案中的P2Y12受體抑制應首選替格瑞洛。

這一更新不僅彌補了既往指南在平衡抗栓缺血和出血風險方面的短板，更是標誌著替格瑞洛在全球ACS治療領域中的領先地位得到了進一步鞏固。這一里程碑式的變革不僅停留在指南推薦層面的重要更新，更是為臨床實踐中最佳化冠心病治療開啟了新篇章，將引領心血管疾病治療邁向一個更為高效、安全的新時代。

表2 2016 VS 2024指南推薦的抗血小板藥物選擇

替格瑞洛的超越性崛起並非偶然。其獨特的藥理機制和卓越的臨床效果使得它在抗血小板治療中脫穎而出。作為一種新型P2Y12受體抑制劑，替格瑞洛可直接與P2Y12受體進行可逆結合，相比氯吡格雷，其具有起效更快速、更強效抑制血小板的特點[6]，療效不受CYP2C19基因多型性的影響[7]。

PLATO研究[8]旨在頭對頭比較替格瑞洛和氯吡格雷療效在ACS中的療效，結果顯示，與阿司匹林+氯吡格雷方案相比，阿司匹林+替格瑞洛方案進一步降低ACS患者心血管事件主要終點風險達16%，同時能改善硬終點，患者心血管死亡風險和全因死亡風險分別降低21%及22%，而且不增加主要出血風險。

此外，《2023歐洲心臟病學會（ESC）ACS指南》[9]同樣建議將包括阿司匹林和新型P2Y12受體抑制劑[替格瑞洛或普拉格雷（普拉格雷未在中國獲批）]在內的DAPT作為ACS患者的首選策略（I類推薦），並指出無論ACS患者計劃治療策略如何，替格瑞洛均為指南I類推薦。結合國內指南的更新，可以看出替格瑞洛以其卓越的療效和安全性，贏得了國內外指南的一致青睞，是當之無愧的ACS抗血小板治療的首選推薦。

P2Y12受體抑制劑單抗治療地位提升

隨著支架的最佳化、介入技術的提高，臨床更傾向於探索較短的DAPT持續時間以期平衡患者的出血和缺血風險。但從DAPT切換到單一抗血小板治療（SAPT）的最佳時機以及哪種抗血小板藥物更適合長期SAPT一直是爭議的焦點，相關循證研究不斷更新探索。對此，新指南給予了高度關注。

在DAPT時長方面，《NSTE-ACS診斷與治療指南（2024年）》[1]推薦DAPT患者3～6個月後無不良缺血事件且無缺血高危因素，應考慮行單一抗血小板藥物，首選P2Y12受體抑制劑治療以減少出血風險，作IIa推薦。在後續單抗藥物選擇方面，新版指南建議對所有無禁忌證的患者，阿司匹林維持劑量為75~100 mg，1次/d，用於長期治療（I，A）。但阿司匹林不耐受或存在禁忌證者，可用P2Y12受體抑制劑替代（I，C）。

表3 2016 VS 2024指南推薦的DAPT時長與單抗藥物選擇

關於縮短DAPT之後的單抗選擇，新版指南雖給予阿司匹林一級推薦，但也明確表示長期使用阿司匹林可引起嚴重的上消化道黏膜損傷。一項2020年發表於Lancet的納入9項隨機對照研究（RCT）的42,108例腦血管、冠狀動脈或外周動脈疾病二級預防患者的薈萃分析[14]表明，與阿司匹林單藥治療組相比，P2Y12抑制劑單藥治療組的心肌梗死風險（OR 0.81，95%Cl: 0.66-0.99）和胃腸道出血風險明顯降低（OR 0.59，95%Cl: 0.39-0.89），全因死亡風險相當（OR 0.98，95%CI: 0.89-1.08），所有出血（OR 1.08，95%Cl: 0.91-1.29）及大出血風險無差異（OR 0.90，95%Cl: 0.74-1.10），且不增加卒中的風險（OR 0.93，95%CI: 0.82-1.06）。

另外，此前Global Leaders、TWILIGHT、TICO以及T-PASS等系列研究[10-13]已部分證實了ACS患者（PCI）術後短期DAPT後使用替格瑞洛單藥治療的可行性，但存在非雙盲或無安慰劑臨床研究的侷限性。在此背景下，美國心臟病學會（ACC）2024公佈的大規模隨機對照研究ULTIMATE DAPT研究在近3000例中國患者中進一步證實縮短DAPT至1個月後替格瑞洛單抗治療的療效和安全性，為ACS患者PCI術後縮短DAPT、降低出血風險提供了堅實有力的證據支援。

總體而言，目前多項研究證明，P2Y12受體抑制劑單藥治療可提供與DAPT相近的血小板抑制作用，且胃腸道損傷相對較輕[15-18]。從出血風險的角度來看，縮短DAPT療程，後續單抗優先考慮P2Y12受體抑制劑可能更有意義，這也可能是未來指南更新的重要方向。

提問環節

中國人民解放軍北部戰區總醫院李毅教授針對新指南在診斷和治療方面的重點更新、急性冠脈綜合徵（ACS）患者的二級預防等問題進行了解答。李毅教授表示在診斷方面，hs-cTn作為一項重要指標在指南中的地位有所提高，指南引入了新的缺血、出血評分模型。在治療方面，雙抗治療後切換為P2Y12受體抑制劑增添了許多新證據，這也是指南的重點更新內容。ACS患者的二級預防原則與慢性冠脈綜合徵（CCS）患者大體一致，其中需要重點關注長期抗板質量和調脂治療方案。

圖2 《（NSTE-ACS）診斷和治療指南（2024年）》解讀現場提問

總結

隨著醫學技術的不斷進步和臨床實踐經驗的積累，抗血小板治療策略在不斷最佳化完善。替格瑞洛逐步穩居ACS治療的首選地位以及單抗治療地位的提升將引領冠心病抗血小板治療進入全新紀元。隨著未來更多研究的探索，相信抗血小板治療將會取得更加顯著的成效，為更多患者帶來福音。

參考文獻：

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[3]中華醫學會心血管病學分會, 中華心血管病雜誌編輯委員會. 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）. 中華心血管病雜誌， 2019, 47(10): 766-783

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